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Erschienen in Ausgabe: Ohne Ausgabe Letzte Änderung: 27.11.12

To Screen or not to Screen - Zur Häufigkeit von Intervallkarzinomen im deutschen Mammographie-Screening-Programm

von Nathan Warszawski

Häufigkeit von Intervallkarzinomen im deutschen Mammographie-Screening-Programm: Auswertungen des Epidemiologischen Krebsregisters Nordrhein-Westfalen heißt die interessante Arbeit, die im Deutschen Ärzteblatt im November 2012 erschienen ist.
Das Mammographie-Screening-Programm ist eines der medizinischen Früherkennungsprogramme auf dem Gebiet der Onkologie. Onkologische Früherkennungsprogramme zählen zu den Maßnahmen der Krebsvorsorge für Menschen, die an diesem Krebs nicht erkrankt sind, bezüglich dieses Krebses bisher gesund sind. Bei positiv Getesteten, wenn ein Krebs nachgewiesen wird, hoffen die Ärzte, dass durch die zeitliche Vorverlegung der Diagnose ein günstigeres Tumorstadium erreicht und dadurch eine weniger eingreifende Therapie, eine Verlängerung der Lebensdauer und im Idealfall eine vollständige Heilung ermöglicht wird.
Zum Brustkrebs-Screening werden alle gesetzlich versicherten Frauen (keine Privatpatienten) vom 50. bis zum 70. Lebensjahr alle zwei Jahre eingeladen. Das Screening soll das Leben der Frauen verlängern. Hierbei werden beide Mammae gesunderbeschwerdefreierFrauen, die keine Patientinnen sind, geröntgt, um einen bösartigen Tumor möglichst klein und früh zu entdecken. Das Abtasten beider Mammae (Palpation) gehört nicht zum Screening. Die Frau selbst darf bei bekanntem oder vermuteten Brustkrebs oder auffälligen Tastbefund nicht in das Screening-Programm eingeschleust werden, da sie nicht mehr beschwerdefrei, sondern bereits Patientin wäre.
Die meisten Ärzte gehen davon aus, dass eine Frau mit einem Mammakarzinom in diesem frühen Zustand eher geheilt werden kann. Eine zunehmende Zahl von Wissenschaftlern bezweifelt die Vorteile des Screening. Übersehene Tumore(falsch negative Ergebnisse)vermitteln den untersuchten Frauen eine falsche Sicherheit, die dann nicht rechtzeitig ihren Frauenarzt aufsuchen. Irrtümlich diagnostizierte Tumore (falsch positive Ergebnisse) führen zu physischen und psychischen Belastungen, zuweilen zu überflüssigen und einschneidenden Behandlungen. Die Annahme, dass kleinere Tumoren weniger lebensbedrohlich sind, da sie noch keine tödlich endenden Tochtergeschwülste (Fernmetastasen) gesetzt haben, gilt als überholt.
Selbst Befürworter des Screening gehen davon aus, dass wegen fehlender Gelder die „Vorsorge“-Untersuchung innerhalb einer Dekade aufgegeben sein wird.
In jedem Krebsfrüherkennungs-Programm werden viele Gesunde untersucht, um wenige Erkrankte zu entdecken. Somit sind besonders hohe Anforderungen an Qualität und Wirksamkeit der Screening-Programme zu stellen. Die Qualität der Screening-Untersuchungen wird an Hand der übersehenen Befunde bestimmt.
Screening-Untersuchungen finden alle zwei Jahre statt. Die Methode wäre 100% sicher, wenn zwischen den Screening-Untersuchungen keine weiteren Brustkrebse entdeckt werden würden, was in einem biologischen System nicht möglich ist. Die zwischen zwei Screening-Untersuchungen gefundenen Mammakarzinome werden „Intervallkarzinome“ genannt. Die Intervallkarzinome zählen zu den wesentlichen Parametern des deutschen Mammographie-Screening-Programms. Sie belegen die Qualität der Screening-Untersuchungen beim Brustkrebs. Es geht hierbei primär nicht darum, wie viel Lebensqualität oder -quantität durch Screening gegenüber dem Nicht-Screening gewonnen wird, sondern wie zuverlässig das Screening selber ist.
Das ernüchternde Ergebnis aus Nordrhein-Westfalen gilt als überragend gut.
Bei beinahe 900.000 Frauen ist die Screening-Mammographie als unauffällig beurteilt worden. Bei knapp über 7.000 Frauen ist beim Screening ein Brustkrebs entdeckt worden. Von den anfänglich gesunden 900.000 Frauen ist bei etwas mehr als 2.000 Frauen bis zu zwei Jahren nach dem Screening ein Intervallkarzinom aufgetreten. Die weiteren Ergebnisse sind:
Das Verhältnis Screening-Karzinome : Intervallkarzinome = 3,5 : 1. „3,5“ ist der Basiswert weiterer Beurteilungen.
Nicht alle Brustkrebse sind gleich bösartig. Fortgeschrittene, cum grano salis lebensbedrohliche große Tumoren gehören einer höheren Tumorkategorie T an, wie T2, T3 und T4. Nicht-invasive Karzinome werden als Vorstufe zum bösartigen Brustkrebs betrachtet. Sie werden Tis, Tumor in situ, genannt. Etwa die Hälfte ist harmlos, die anderen 50% werden sich unbehandelt zu bösartigen invasiven Karzinomen fortentwickeln.
Der Anteil der relativ gutartiger, weniger lebensbedrohlichen nicht-invasiven Karzinome (Tis) liegt bei Screening-Karzinomen bei 19,1 %, bei Intervallkarzinomen fällt er auf 7,5%
Das Verhältnis Tis-Screening-Karzinome : Tis-Intervallkarzinome = 9 : 1 (> Basiswert)
Der Anteil fortgeschrittener T2-T4 Karzinome liegt bei Screening-Karzinomen bei18,5 %, bei Intervallkarzinomen steigt er auf 44%
Das Verhältnis T2-T4-Screening-Karzinome : T2-T4-Intervallkarzinome = 1,5 : 1 (< Basiswert).
Was bedeuten diese Zahlen?
Auf 3,5 durch Früherkennung entdeckte Karzinome kommt 1 weiterer bösartiger Intervalltumor, der zwischen zwei Screening-Untersuchungen innerhalb von zwei Jahren festgestellt wird.

Bei der Früherkennung werden signifikant mehr relativ gutartige, im Intervall signifikant mehr relativ bösartige Tumore diagnostiziert.
Das Screening ist eine Methode, die eine Malignisierung (zunehmende Bösartigkeit) der nicht-entdeckten Karzinome bedingt.

Eine Frau, die die Früherkennung unbeschadet ohne Tumorbefund übersteht, muss damit rechnen, dass der Tumor, welcher innerhalb von zwei Jahren nach der Screening-Untersuchung festgestellt wird, signifikant bösartiger sein wird.
22%, mehr als ein Fünftel der Tumore der Mamma werden durch Früherkennung nicht entdeckt.

Die Intervallkarzinom-Raten wurden an einer sehr großen Zahl von Teilnehmerinnen ermittelt und besitzen somit eine hohe Präzision. Die Autoren des Artikels im Deutschen Ärzteblatt sehen in ihren Zahlen ein ausgezeichnetes Ergebnis. Im Vergleich zu den Ergebnissen anderer europäischer Länder liegen die Ergebnisse in aus Nordrhein-Westfalen in einem günstigen Bereich.
Zum Vergleich: Ein Zugfahrkartenkontrolleur würde mit einer Erfolgsquote von 22% entlassen werden.

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